Геморрой

ГЕМОРРОЙ – это заболевание, связанное с увеличением и выпадением сосудистых сплетений прямой кишки и заднего прохода. Среди факторов, способствующих развитию геморроя, наиболее значимыми являются  запоры, и наоборот  частые поносы, сидячая работа и малоподвижный образ жизни, тяжелый физический труд и силовые виды спорта, беременность и роды, злоупотребление алкоголем. Практически 70 % взрослого населения планеты за свою жизнь хотя бы раз сталкиваются с проявлениями геморроя.

СИМПТОМЫ, которыми сопровождается геморрой:

  • выделения крови из заднего прохода после дефекации;

  • чувство неполного опорожнения, ощущение инородного тела в прямой кишке (тоже может быть одним из первых проявлений);

  • выпадение узлов («шишек») из заднего прохода после стула и/или физического напряжения;

  • боли в области заднего прохода;

  • выделения слизи из заднего прохода, мокнутие в области ануса.

К сожалению, симптомы заболеваний прямой кишки довольно однообразны и неспецифичны. Это значит, что за проявлениями геморроя может скрываться, например, анальная трещина, полипы прямой кишки или злокачественное новообразование. Поэтому окончательный и правильный диагноз может поставить только врач-специалист после обследования.

Геморрой – полностью излечимое заболевание. Более того, в настоящее время до 80 % пациентов с геморроем при своевременном обращении могут быть излечены современными безоперационными, малотравматичными методами. Чаще всего такое лечение может проводиться амбулаторно или в стационаре кратковременного пребывания. Малотравматичных (малоинвазивных) методов много, но широкое признание получили лишь некоторые из них, безоперационные: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, латексное лигирование; и хирургические: трансанальная геморроидальная деартериализация (THD) и операция Лонго.

Преимущества малоинвазивных методов очевидны – они высокоэффективны, не сопровождаются выраженными болевыми ощущениями, достаточно комфортны для пациента, не нарушают привычный образ жизни и практически не ограничивают трудоспособности. В настоящее время все эти методы стали доступными для Вас в большинстве регионов России и Украины.

Читать о геморрое подробнее:

Определение геморроя

ГЕМОРРОЙ – это заболевание, связанное с увеличением и выпадением сосудистых сплетений прямой кишки и заднего прохода.

Геморрой – одно из древнейших известных заболеваний человека. По самым скромным статистическим данным, геморроем страдает до 15 – 18 % взрослого населения планеты. Более 80 % людей хотя бы раз в жизни сталкиваются с проявлениями геморроя, и с этой же проблемой пациенты чаще всего обращаются к проктологу.

Что же такое геморрой?

Для того чтобы разобраться, следует немного поговорить о строении прямой кишки.

СТРОЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка – это последний участок пищеварительного тракта, который обеспечивает формирование и выведение каловых масс. Прямая кишка взрослого человека имеет длину 13-16 см, располагается в малом тазу, и состоит из нескольких отделов – ректосигмоидного (там где сигмовидная кишка продолжается в прямую), ампулярного (это основная часть прямой кишки, она подразделяется на верхне-, средне- и нижнеампулярную) и анальный канал, который заканчивается задним проходом. Стенка прямой кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев. Кровоснабжается прямая кишка верхними, средними и нижними прямокишечными артериями. Прямая кишка окружена со всех сторон рыхлой жировой клетчаткой малого таза и промежности.

толстая и прямая кишка

Рис. 1. Толстая и прямая кишка

Анальный канал представляет собой узкий участок прямой кишки, протяженностью 4-5 см. В этом отделе имеются различные механизмы, которые обеспечивают опорожнение прямой кишки и удержание кала и газов.  В первую очередь они представлены мышцами промежности. Широкие парные мышцы-леваторы (поднимающие задний проход) прикрепляются с двух сторон от заднего прохода, при сокращении расширяют анальный канал, что способствует отхождению кала. Наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода – это мышцы, которые как кольцо окружают выход из прямой кишки, и удерживают ее содержимое. Пуборектальная мышца – как петля охватывает прямую кишку сзади и прикрепляется к лобковой кости изнутри. Она притягивает прямую кишку кпереди, также помогая удержанию кала.

В анальном канале слизистая оболочка прямой кишки образует множественные вертикальные складки – колонны (валики) Морганьи. Внизу эти складки смыкаются, образуя своеобразные кармашки (крипты). Чередование валиков и кармашков образует так называемую зубчатую линию, на высоте около 2 см над краем заднего прохода. Ниже этой линии начинается переход слизистой прямой кишки в кожу заднего прохода. Выше зубчатой линии слизистая прямой кишки почти не имеет болевой чувствительности, а ниже ее, наоборот – находится кожа, богатая болевыми нервными окончаниями.

Анальный канал

Рис. 2. Анальный канал

В подслизистом слое прямой кишки на 1-2 см выше зубчатой линии располагаются геморроидальные сосудистые сплетения. В норме они имеются у всех людей. Практически у всех людей три внутренних геморроидальных сплетения, и расположены они в типичных местах – на левой, правой задней и правой передней стенках анального канала, в местах наибольшего скопления сосудистой ткани. Изредка обнаруживается четвертое, небольшое сплетение.

Внутренние геморроидальные сплетения

Рис. 3. Внутренние геморроидальные сплетения

По своему строению эти сплетения похожи не просто на вены, они скорее напоминают губку. Эта «губка» способна накапливать кровь и быстро увеличиваться в размерах, и так же быстро опорожняться. Геморроидальные сплетения удерживаются на своем месте в подслизистом слое специальными маленькими связками, которые образовывают подобие подвешивающего «гамака».

Связочный аппарат геморроидальных сплетений

Рис. 4. Связочный аппарат геморроидальных сплетений

Физиологическая функция геморроидальных сплетений заключается в дополнительной герметизации заднего прохода – они участвуют в «точном»  удержании стула и газов, действуя как пробка при кровенаполнении. Увеличенные при болезни геморроидальные узлы теряют эту способность. Правда, эта функция не является незаменимой – при удалении геморроидальных узлов  не происходит значимого нарушения удержания кала и газов.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ГЕМОРРОЯ

Часто пациенты интересуются – что приводит к развитию геморроя?

Таких факторов много, и на первый взгляд они разнообразны. Среди факторов, способствующих развитию геморроя, наиболее значимыми являются – запоры, и наоборот – частые поносы, сидячая работа и малоподвижный образ жизни, тяжелый физический труд и силовые виды спорта, беременность и роды, злоупотребление алкоголем и острой пищей.

Общим для всех этих факторов является то, что все они способствуют увеличению кровенаполнения геморроидальных сплетений, и задержке крови в них. Со временем, из-за постоянного перерастяжения, губчатая ткань этих сплетений уже не может полностью опорожняться, и сплетения начинают увеличиваться в размерах. Они вытягивают своим весом слизистую оболочку прямой кишки, на ней образуются мелкие разрывы, при этом появляются первые симптомы – кровотечения. Во время опорожнения прямой кишки, при натуживании, увеличенные геморроидальные узлы стремятся наружу, как будто «выдавливаются», как пробка из бутылки, увлекая за собой слизистую, и способствуя растяжению «гамака» связок.

Когда это происходит, впервые становится заметным выпадение узлов после стула. Поначалу узлы вправляются внутрь самостоятельно – это связки втягивают их внутрь. По мере того, как узлы увеличиваются, связки все больше растягиваются, и постепенно разрываются, и в результате узлы уже необходимо вправлять после стула руками. К тому времени, когда связочный аппарат оказывается полностью  разрушен – узлы уже ничто не удерживает, и они легко выпадают не только после стула, а просто в вертикальном положении тела. Из-за постоянного выпадения, узлы становятся плотными, и вправить их в задний проход становится невозможно даже вручную. По сути – это финальная стадия развития геморроидальной болезни.

Механизм развития геморроя Механизм развития геморроя

Рис 5. Механизм развития геморроя

СИМПТОМЫ ГЕМОРРОЯ

  • выделения крови из заднего прохода после дефекации;

  • выпадение узлов («шишек») из заднего прохода после стула и/или физического напряжения;

  • чувство неполного опорожнения, ощущение инородного тела в прямой кишке;

  • боли в области заднего прохода, дискомфорт и зуд;

  • выделения слизи из заднего прохода, мокнутие в области ануса.

Следует добавить, что кровотечения после дефекации часто являются первым симптомом геморроя, наряду с чувством дискомфорта, и неполноценной дефекации. По мере прогрессирования болезни, узлы начинают выпадать из заднего прохода, а вместе с ними выделяется слизь, раздражающая кожу, это вызывает зуд. Боли в заднем проходе нехарактерны для геморроя, и чаще являются признаком осложнений, или других заболеваний, таких как тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина или парапроктит, рак заднего прохода.

К сожалению, симптомы заболеваний прямой кишки довольно однообразны и неспецифичны. Это значит, что за проявлениями геморроя может скрываться, например анальная трещина, полипы прямой кишки или злокачественное новообразование. Поэтому окончательный и правильный диагноз может поставить только проктолог, после обследования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРОЯ

В терминологии геморроя существует достаточно много разногласий и путаницы, между специалистами разных стран, и даже между проктологами разных поколений.

В первую очередь, традиционно выделяют внутренний, наружный, и комбинированный (или смешанный геморрой). Считается, что внутренние геморроидальные узлы развиваются из внутренних геморроидальных сплетений в прямой кишке, наружные – из подкожного венозного сплетения заднего прохода. При комбинированном геморрое имеются внутренние и наружные геморроидальные узлы.

Геморроидальные узлы

Рис. 6. Геморроидальные узлы

Вопреки сложившемуся в отечественной проктологии стереотипу, зарубежные врачи чаще склонны считать, что наличие внутренних геморроидальных узлов является необходимым условием для постановки диагноза «геморрой», и поэтому изолированного наружного геморроя не выделяют.  Единичные наружные геморроидальные узлы, без внутреннего геморроя, называют «анальными бахромками», или «кожными метками». Комбинированным геморрой становится тогда, когда внутренние геморроидальные сплетения опускаются за пределы анального канала, и сливаются с подкожными венами. Эти определения являются более обоснованными и современными, хотя пока и не общепринятыми.

Внутренний, наружный  и комбинированный геморрой

Рис. 7. Внутренний, наружный  и комбинированный геморрой

Наиболее простая и распространенная классификация внутреннего геморроя известна уже более пятидесяти лет, и основана на клинических проявлениях болезни, в первую очередь – на выпадении узлов. Выделяют четыре стадии внутреннего геморроя.

1 стадия – имеются кровотечения без выпадения узлов. Внутренние  узлы видны только при обследовании.

2 стадия – узлы выпадают после дефекации, и самостоятельно вправляются обратно.

3 стадия – узлы выпадают после дефекации, но вправляются только руками.

4 стадия – выпадение узлов не только после дефекации, но и просто при небольшой нагрузке и в вертикальном положении тела, вправление их вручную неэффективно – геморроидальные узлы вправляются на короткое время, или не вправляются совсем.

Классификация геморроя

Рис. 8. Классификация геморроя

Несмотря на кажущуюся простоту клинических признаков, зачастую пациенты субъективно трактуют их неправильно, и не могут адекватно самостоятельно оценить стадию геморроя. Правильный диагноз и стадию заболевания может определить только врач, сопоставив жалобы больного с данными обследования.

Эта классификация геморроя имеет большое практическое значение, поскольку на основании ее планируются различные лечебные мероприятия, для разных стадий болезни.

ДИАГНОСТИКА ГЕМОРРОЯ

Диагностика геморроя сама по себе несложна, и включает несколько стандартных процедур.

После беседы с пациентом и выяснения жалоб и истории заболевания (анамнеза), врач проводит проктологический осмотр. Он может выполняться в различных положениях – в коленно-локтевом, лежа на спине как в гинекологическом кресле, или на левом боку. В последнее время чаще предпочтение отдают последнему способу, как наиболее удобному для пациента, однако для разных целей врач может выбирать различные положения.

После осторожного разведения ягодиц больного, производится осмотр перианальной области, в покое и при натуживании. При этом можно обнаружить наружные и выпадающие внутренние геморроидальные узлы, анальные трещины, гнойники и поражения кожи заднего прохода.  Следующая за этим пальпация (ощупывание) перианальной области позволяет выяснить наличие воспалительных уплотнений  и участков болезненности.

Важнейшим диагностическим приемом является пальцевое исследование прямой кишки. Несмотря на кажущуюся простоту, оно дает возможность получить очень большое количество важной информации о состоянии стенок заднего прохода и прямой кишки, тонусе мышц, геморроидальных узлах и новообразованиях, полости таза и близлежащих органах (матка, простата). Данные, полученные опытным проктологом при пальцевом исследовании, могут быть на 80 – 98 % сопоставимы с результатами последующего инструментального осмотра.

Пальцевое исследование прямой кишки

Рис. 9. Пальцевое исследование прямой кишки

Аноскопия – осмотр анального канала с помощью специальных тубусов различной конструкции – является наиболее информативным способом диагностики геморроя. Аноскоп представляет собой небольшую трубку длиной 8 – 12 см, снабженную источником яркого освещения. Аноскопы бывают многоразовые и одноразовые, с прямым или скошенным торцом, а также с боковым окном для обзора. С помощью аноскопа выполняется не только диагностический осмотр, но и большинство лечебных процедур. При аноскопии можно выявить размеры, количество и расположение внутренних узлов, их изменения (эрозии, кровотечения, воспаление), подвижность, и оценить степень выпадения.

Аноскоп

Рис. 10. Аноскоп

Аноскоп

Рис. 11. Аноскоп

Следующим обязательным способом диагностики является ректороманоскопия (или ригидная сигмоскопия) – она необходима, в первую очередь, для выявления сопутствующих геморрою заболеваний прямой и ободочной кишки, таких как опухоли и полипы, дивертикулы, различные формы колита, язвенные поражения и пр. При ректороманоскопии можно осмотреть всю прямую и часть сигмовидной кишки на протяжении 20 – 30 см.

Ректоскоп

Рис. 12. Ректоскоп

Одноразовые ректоскопы и аноскопы

Рис. 13. Одноразовые ректоскопы и аноскопы

Сама по себе диагностика геморроя несложна. Крайне важной, и зачастую наиболее сложной задачей является дифференциальная диагностика, с другими заболеваниями, напоминающими геморрой своими проявлениями:

  • Рак прямой и толстой кишки

  • Рак заднего прохода

  • Ворсинчатые опухоли прямой кишки

  • Острая и хроническая анальная трещина

  • Неспецифический язвенный колит

  • Свищи прямой кишки

  • Солитарная язва прямой кишки

  • Проктит (после облучения, инфекции и пр.)

  • Болезнь Крона

  • Выпадение прямой кишки

  • Выпадение гипертрофированных анальных сосочков

  • Эндометриоз

Для дифференциальной диагностики врач может назначить такие исследования, как колоноскопия и ирригография, а также иногда – ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ

Итак, Вы уже посетили врача, обследование выполнено, и диагноз геморроя установлен. Что дальше? Какие методы лечения геморроя может предложить Вам современная проктология?

Прежде всего, следует сказать, что для Вас есть сразу несколько хороших новостей.

Первой из них является то, что геморрой это полностью излечимое заболевание. Кроме того, Вам следует знать, что времена прижигания узлов каленым железом и смертных мук несчастных больных канули в лету, вместе с ними также отправились длительные трехнедельные экскурсии в стационар, голодная диета, задержка стула, болезненные перевязки и прочие страхи. Все это осталось в прошлом.

Собственно говоря – это и есть вторая хорошая новость – в настоящее время не менее  80 % пациентов с геморроем при своевременном обращении могут быть излечены современными безоперационными, малотравматичными методами. Чаще всего такое лечение может проводиться амбулаторно или в стационаре кратковременного пребывания.

В лечении пациентов с геморроем следует выделить три основных направления – консервативная терапия, амбулаторные малоинвазивные и хирургические методы.

Консервативная терапия

Консервативная терапия включает мероприятия по нормализации рациона, режима и стула, а также использование медикаментов для общего и местного применения, и является неотъемлемым компонентом первого ряда в лечении всех пациентов с геморроем.

Лечение геморроя невозможно без устранения запоров. Достижение нормальной частоты и консистенции стула – важнейшая задача, необходимая для успеха любых других методов лечения. Она может достигаться разными путями, первым из которых является коррекция рациона. При этом основным направлением является введение в рацион достаточного количества жидкости и растительной клетчатки. Принцип крайне прост: если стула мало, то он, скорее всего плотный, если много – он мягкий; чтобы стула было больше, нужно употреблять больше пищи; расширять рацион следует за счет продуктов, содержащих растительную клетчатку.

Клетчатка представляет собой неперевариваемые пищевые волокна, которые способны впитывать в себя жидкость в большом количестве, и при этом разбухать, придавая объем и эластичность каловым массам, это своего рода балласт. Ее можно употреблять в виде пищевых продуктов, или в виде готовых медицинских препаратов. Обязательным условием является одновременный прием жидкости, не менее 2 литров в сутки. У большинства пациентов этого оказывается достаточно для получения нормального стула. В случаях стойких запоров, их терапия проводится отдельно, с использованием различных медикаментов, в том числе слабительных средств. Назначать слабительные должен только врач, так как их применение без предварительного обследования зачастую связано с рядом опасностей.

Для нормализации рациона также рекомендуется исключение алкоголя и острой пищи – эти продукты способствуют увеличению кровенаполнения геморроидальных узлов, и часто провоцируют обострения.

Продукты, содержащие пищевые волокна

Рис. 14. Продукты, содержащие пищевые волокна

Немаловажно также изменение режима нагрузок, труда и отдыха. Здесь принцип прост – лучше лежать или ходить, чем стоять и сидеть. Больше двигайтесь, проводите время на свежем воздухе, занимайтесь плаванием и легкими игровыми видами спорта – бадминтон, настольный теннис, волейбол и т.п. Крайне вредны нагрузки, связанные с поднятием больших тяжестей и чрезмерным натуживанием. Офисным сотрудникам, занятым сидячим трудом, рекомендуется делать пятиминутные перерывы хотя бы 1 раз  в час, чтобы пройтись по кабинету, а водителям, путешествующим на дальние расстояния – с той же частотой съезжать на обочину, погулять рядом с автомобилем и размяться. Тяжелый физический труд обычно рекомендуется по возможности заменить на более легкий.

Плавание

Рис. 15. Плавание

Крайне вредной является склонность проводить время в уборной за книгой или другим интересным занятием. Вы же не используете библиотеку как туалет? Ну так и не используйте туалет как читальный зал. В положении сидя на унитазе, мышцы промежности расслабляются, и перестают сдерживать от перерастяжения кровеносные сосуды и слизистую прямой кишки, тазовое дно провисает. Все это способствует усугублению болезни. Старайтесь выработать привычку опорожнять кишечник в одно и то же время, лучше – в утренние часы. Идите в туалет, когда ощущаете полноценный позыв, не натуживайтесь. Проводите в уборной не более 3 – 5 минут – это время, достаточное для нормальной дефекации. Если времени не хватило – лучше вернитесь к этому вопросу еще раз, чуть позже.

Медикаментозное лечение геморроя представлено двумя основными группами препаратов – для общего и для местного применения. Среди медикаментов для приема внутрь наибольшее распространение имеют средства на основе диосмина – вещества растительного происхождения, обладающего венотоническими свойствами. По данным ряда исследований, прием диосмина способствует сокращению кровенаполнения геморроидальных узлов, уменьшению кровотечений и отека геморроидальных узлов.

Растения – источники флавоноидов

Растения – источники флавоноидов

Рис. 16. Растения – источники флавоноидов

Особенно популярны среди пациентов препараты для местного применения, которые кроме того, широко рекламируются средствами массовой информации. Для местного лечения используется бесчисленное множество патентованных средств, представленных в самых разнообразных лекарственных формах – суппозитории (свечи), ректальные капсулы, мази, гели, кремы и пр. Большинство из них имеют в своем составе похожие действующие вещества – чаще всего это местные анестетики, противовоспалительные и сосудосуживающие компоненты, этот комплекс обеспечивает уменьшение болевых ощущений, устранение отека и воспаления в заднем проходе. Кроме того, в состав свечей и мазей зачастую входят различные животные или растительные жиры и фитоэкстракты.

Лечение средствами для местного применения позволяет добиться кратковременного уменьшения симптомов геморроя, таких как боли и зуд, выделения слизи и крови из заднего прохода. Эффективность применения местных лекарственных форм при геморрое не доказана ни одним серьезным научным исследованием, это касается всех препаратов, даже самых известных и дорогих.

Свечи

Рис. 17. Свечи

Еще одним важным направлением в консервативном лечении являются водные гигиенические процедуры. Они обязательны для всех пациентов с геморроем, и могут быть представлены сидячими ванночками, подмываниями или душем на область промежности. Душ предпочтительнее.

Отказ от использования туалетной бумаги – это, пожалуй, самое полезное, что Вы можете сделать для своего заднего прохода. Какой бы мягкой, цветной и благоухающей ни была туалетная бумага, она всегда действует исключительно как наждак. Мельчайшие плотные частички в кале при использовании туалетной бумаги травмируют нежную кожу заднего прохода, оставляя на ней небольшие трещины и царапины, легко подверженные инфицированию – добиться полноценной гигиены при использовании бумаги невозможно. Поэтому, запомните – только водная гигиена.

Составы, используемые для ванночки или подмывания, почти также разнообразны, как справочник лекарственных трав. Наиболее популярны отвары ромашки, шалфея, коры дуба, а также растворы соды и марганцовки. На самом деле – что из этого будете использовать Вы – не имеет почти никакого существенного значения. Лучший выбор – это просто вода и нейтральное мыло. Основная цель, преследуемая водными процедурами – гигиена.

Гораздо важнее вопрос – какой температуры должна быть вода для подмывания. Может показаться смешным, но этот факт еще недавно являлся предметом жарких споров, и даже послужил поводом для ряда серьезных научных работ. Если речь идет о геморрое – ответ на этот вопрос однозначен – необходимо подмываться слегка прохладной водой, комнатной температуры (Т +18…+20С). Это способствует сужению сосудов, уменьшению кровенаполнения венозных сплетений и отека слизистой, улучшению тонуса мышц. Теплые и горячие душ, и особенно ванночки, при геморрое вредны!  Они приводят к прямо противоположному эффекту. Теплые сидячие ванночки необходимы пациентам после операций на заднем проходе, и больным с анальными трещинами, поскольку помогают снять спазм мышц, и облегчить болевые ощущения.

Итак, главными принципами консервативного лечения геморроя являются:

  • Нормализация стула – употребление жидкости и клетчатки;

  • Изменение режима труда и отдыха – лучше лежать или ходить, чем стоять и сидеть;

  • Водная гигиена после стула – прохладный душ;

  • Прием венотоников – препараты группы диосмина;

  • Лечение местными лекарственными формами – свечи  и мази.

Мероприятия консервативной терапии, направленные на изменение рациона, режима, и нормализацию стула, водную гигиену, необходимы для всех пациентов с заболеваниями заднего прохода, в дополнение к основным методам лечения. У больных с начальными проявлениями первой стадии геморроя, они могут быть единственным необходимым лечением.

Медикаментозное лечение показано почти исключительно в периоды обострений, чтобы подавить воспаление в геморроидальных узлах, устранить отек, спазм и боль, также оно необходимо в дополнение к хирургическим или безоперационным процедурам – как вспомогательные меры, на восстановительном этапе.

Вам следует помнить, что никакие чудодейственные лекарства и целебные снадобья никогда не способны излечить геморрой, и исправить уже нарушенную анатомию. Задний проход при геморрое подобен брюкам, вытянутым на коленях – их можно стирать, гладить утюгом – но они уже никогда не вернут прежней формы. Так же и расширенные сосуды и растянутая слизистая в анальном канале не смогут вновь сократиться.

Малоинвазивные процедуры

Своеобразным коридором, или промежуточной ступенью между консервативной терапией и операцией, являются малоинвазивные, или, в просторечье – безоперационные методы лечения геморроя. Они привлекательны в первую очередь тем, что позволяют излечить до 80% пациентов. Следует сразу сказать, что эти методы не могут применяться при крайне запущенных формах болезни, поэтому с каждым днем упущенного времени, коридор между консервативным лечением и операцией сужается. Малоинвазивные методы могут применяться только для устранения внутренних геморроидальных узлов.

Несмотря на огромную разнообразность, в основе эффекта всех этих методов лежат общие принципы – уменьшение притока крови к геморроидальным узлам, и фиксация выпадающей слизистой оболочки. Благодаря этому устраняются основные симптомы заболевания – кровотечения и выпадение узлов. Эти задачи достигаются похожим для всех методов путем – созданием в подслизистом слое рубцовой ткани, которая как раз и обеспечивает необходимую фиксацию.

Безоперационных методов лечения геморроя предложено уже так много, что их необходимо классифицировать. Наиболее рациональна классификация их по характеру воздействия на геморроидальные узлы:

Методы механического воздействия:

  • Лигирование латексными кольцами;

Методы термического воздействия:

  • Инфракрасная фотокоагуляция;

  • Криодеструкция;

  • Лазерная коагуляция;

  • Биполярная электрокоагуляция;

  • Коагуляция постоянным током (аппараты «Ultroid» и «Геморон»).

Методы химического воздействия:

  • Инъекционная склеротерапия.

Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами впервые было описано в в1954 г. английским проктологом P.C. Blaisdell, и усовершенствовано в 1963 году J. Barron, и с тех пор стало простой и удобной амбулаторной процедурой, наиболее распространенной в практике проктологов всего мира.

Процедура наиболее эффективна при лечении геморроя 1 и 2 стадии. В этих случаях, латексное лигирование является оптимальным методом лечения, по рекомендациям Еропейского и Американского общества проктологов. Зачастую латексное лигирование  используют и для лечения геморроя 3 стадии, при этом надо понимать, что эффективность его может быть меньше.

Смысл метода заключается в том, что на внутренний геморроидальный узел накладываются маленькие, очень прочные латексные кольца (лигатуры), которые постепенно сдавливают ножку узла, прекращая в нем кровоток, и вызывают его самостоятельное отторжение вместе с кольцом через 10 – 14 дней после лигирования. Вмешательство происходит на высоте 1,5 – 2 см над зубчатой линией, в зоне, лишенной болевых нервных окончаний, и поэтому безболезненно. Для его выполнения необходимо специальное оборудование – аноскоп, и лигатор (прибор для наложения колец). Лигаторы бывают двух видов – механические (это исторически первые модели) и вакуумные. В первых геморроидальный узел захватывается специальным зажимом, во вторых – всасывается вакуумом. Чаще используются вакуумные лигаторы, отсюда еще одно название процедуры – вакуумное латексное лигирование.

Вакуумный лигатор

Рис. 18. Вакуумный лигатор

Процедура относительно проста в выполнении и не требует специального обезболивания. Вмешательство можно выполнять в положении на гинекологическом кресле, или на левом боку. Врач вводит в задний проход аноскоп, так, чтобы внутренний геморроидальный узел выпал в его просвет. Лигатор, на который заранее надето латексное кольцо, подводится к геморроидальному узлу, и втягивает узел вакуумом. Когда узел попадает в рабочую часть лигатора, врач сбрасывает на его основание латексное кольцо. Внутренний диаметр кольца – 2 мм, в то время как геморроидальный узел может достигать размера в 1,5 – 2 см. Благодаря этому, случайное соскальзывание кольца практически исключено. В течение 10 – 12 дней узел, передавленный лигатурой и лишенный кровотока, постепенно отмирает, отторгается вместе с кольцом, и выходит с калом, это происходит незаметно для пациента. На месте его отторжения остается небольшая рана, которая впоследствии заживает с образованием рубца. Этот рубец фиксирует слизистую оболочку к подслизистому слою прямой кишки, и не позволяет ей впоследствии вновь растягиваться и соскальзывать.

Латексное лигирование

Рис. 19. Латексное лигирование

Видео 1. Латексное лигирование.

За одну процедуру можно накладывать не более 1 – 2 лигатур. Обычно, для того чтобы удалить три внутренних геморроидальных узла, требуется от 3 до 6 колец (некоторые крупные узлы необходимо лигировать по частям, дважды). Процедуры выполняются с промежутками, в среднем, две недели – это время необходимо для того, чтобы узел с кольцом отторгся, и небольшая рана, оставшаяся на его месте, начала заживать.

После процедуры возникают умеренные тянущие, дискомфортные ощущения, напоминающие позывы в туалет, они могут сохраняться от 2 до 7 дней, и при необходимости легко устраняются обезболивающими таблетками. В течение всего периода лечения возможны незначительные выделения крови после стула, это не требует каких-либо особых мероприятий. Примерно у 10 – 15 % пациентов после процедуры бывает небольшая отечность в области заднего прохода – об этом следует сообщать лечащему врачу.

В течение периода лечения рекомендуется исключение алкоголя, и тяжелых физических нагрузок, поднятия тяжестей. Пациенты, не занятые тяжелым физическим трудом, обычно могут вернуться к работе и обычной жизни уже в день процедуры.

Эффективность латексного лигирования при 1 – 2 стадии геморроя высока, число рецидивов не превышает 5 – 9 %. При  3 стадии болезни рецидивы встречаются чаще – до 15 – 25 % случаев. Тем не менее, латексное лигирование остается наиболее безопасной, простой и эффективной малоинвазивной процедурой для лечения внутреннего геморроя, с огромным опытом применения во всем мире.

Инфракрасная фотокоагуляция

Описанный A. Neiger в 1979 году, метод инфракрасной коагуляции, стал одной из наиболее распространенных амбулаторных процедур для лечения геморроя. Для лечения используется специальный аппарат – фотокоагулятор. В этом приборе мощный пучок света от вольфрам-галогеновой лампы, фокусируется в виде узкого пятна диаметром 4-5 мм на конце длинного световода из кварцевого стекла.  При этом в точке приложения световода достигается температура до 100 0С, в тканях в месте воздействия наступает коагуляция белка, прекращается кровоток в мелких сосудах.

Аппарат для инфракрасной фотокоагуляции

Рис. 20. Аппарат для инфракрасной фотокоагуляции

Процедура безболезненна, выполняется через аноскоп. На основание каждого геморроидального узла наносится 3 – 5 импульсов по 1 – 1,5 секунды, при этом инфракрасная энергия проникает в ткани на глубину 2 – 3 мм, и сваривает сосуды в ножке узла. Кровоток в узле ослабевает, узел спадается. На месте вмешательства в течение одной – двух недель формируется рубец, обеспечивающий фиксацию геморроидальной ткани. Обычно необходимо несколько повторных сеансов. Для периода после процедуры нехарактерны боли и осложнения.

Фотокоагуляция

Рис. 21. Фотокоагуляция

Видео 2. Фотокоагуляция.

К сожалению, данный метод является сугубо  терапевтическим, и не позволяет добиться радикального излечения геморроя. В настоящее время фотокоагуляция редко используется как самостоятельная процедура – в основном при начальных проявлениях 1 стадии геморроя, или в дополнение к другим методам, например – к латексному лигированию. Тем не менее, иногда инфракрасная коагуляция является почти единственной возможной альтернативой, для тех пациентов, которым другие виды лечения противопоказаны – например, в случаях пожизненного приема препаратов, снижающих свертываемость крови, после протезирования сосудов или клапанов сердца.

Коагуляция постоянным током выполняется с помощью аппаратов «Ultroid» (США), или «Геморон» (Чехия). Авторы метода также называют его геморроидолизисом, или электрохимическим гидролизом геморроидальных узлов.

Принцип действия метода заключается в воздействии на ткани узла постоянным электрическим током малой силы и напряжения, при этом в месте приложения электрода вода в тканях разлагается на кислород и водород. Геморроидальный узел при этом как бы высушивается, уменьшается в размерах, стенки сосудов склеиваются. Эффективность метода в остановке геморроидальных кровотечений достигает 88%, при этом добиться устранения выпадения удается значительно реже.

Метод не получил широкого распространения за пределами Соединенных Штатов, в первую очередь, из-за ряда негативных моментов. К ним относятся – длительность вмешательства (время воздействия на один узел около 10 минут), болезненные ощущения во время процедуры, нерадикальность метода. К положительным характеристикам стоит отнести практически полное отсутствие противопоказаний и осложнений, легкий восстановительный период, относительную дешевизну. Несмотря на то, что коагуляция с помощью аппарата «Геморон» не гарантирует полного излечения геморроя, метод вновь приобретает популярность, в том числе и в нашей стране.

Аппарат «Геморон»

Рис. 22. Аппарат «Геморон»

Лазерная коагуляция и криодеструкция (замораживание) геморроидальных узлов в настоящее время практически повсеместно оставлены, по ряду причин. Во-первых, это связано с высокой стоимостью и громоздкостью оборудования, трудностями его приобретения и эксплуатации. Во-вторых, оба метода имеют существенный общий недостаток – точно регулировать глубину повреждения как при лазерной коагуляции, так и при криовоздействии практически невозможно. Это приводит к образованию в местах вмешательства глубоких, длительно незаживающих ран и язв, закрытие которых длится до 3 – 5 недель, и сопровождается обильными выделениями из заднего прохода, и болевыми ощущениями. При этом эффективность методов не превышает таковую для латексного лигирования.

Биполярная электрокоагуляция – близка по механизмам наступления эффекта к другим методам термического воздействия. Для коагуляции сосудов в ножке геморроидального узла используется высокочастотный ток. Процедура болезненна, результаты ее такие же, как и при фотокоагуляции. Аппарат «Bicap», предназначенный специально для этой процедуры, производится в США, и на отечественный рынок практически не поставляется.

Склеротерапия геморроя – самый старый из безоперационных методов, первые попытки его применения сделаны еще в конце 19 века. С тех пор существенно изменились как техника процедуры, так и препараты для ее проведения.

Суть метода заключается во введении в геморроидальный узел специальных медикаментов, вызывающих склеивание стенок сосудов, тромбирование их просвета, и прекращение кровотока. Через аноскоп, склерозирующий препарат вводится подслизисто с помощью шприца с тонкой иглой в ножку геморроидального узла, или на границе его верхней и средней трети. Тромбообразование в узле и прекращение кровотечения происходит почти моментально. Впоследствии, сосудистая ткань в узле замещается рубцовой, узел сморщивается, уменьшается в размерах. Обычно необходимо несколько процедур, которые безболезненны и легко переносятся пациентами, осложнения встречаются редко. У 60 – 73 % пациентов через несколько лет возникает рецидив болезни.

Склеротерапия внутреннего геморроя

Рис. 23. Склеротерапия внутреннего геморроя

Несмотря на то, что процедура не имеет особых преимуществ перед, например, латексным лигированием, она продолжает оставаться одним из наиболее привлекательных и  часто используемых малоинвазивных методов. В сочетании с другими методиками эффективность склеротерапии существенно возрастает.

Малоинвазивные методы могут успешно применяться у большинства пациентов с геморроем 1 – 3 стадий. Тем не менее, доля пациентов с запущенным геморроем 4 стадии, с осложнениями (тромбоз и ущемление узлов, анальные трещины и свищи) в нашей стране по-прежнему высока – до 20 – 36 %, это связано, в первую очередь, с поздней обращаемостью больных к проктологу. Чаще всего, в этих случаях показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение геморроя

Показаниями к хирургическому лечению являются:

  • Геморрой 3 и 4 стадии, выраженные наружные геморроидальные узлы;

  • Неэффективность малоинвазивных процедур, или противопоказания к их применению;

  • Рецидивный геморрой;

  • Осложнения геморроя – ущемление и тромбоз геморроидальных узлов;

  • Сочетание геморроя с анальными трещинами, свищами прямой кишки и другими заболеваниями заднего прохода.

За последнее время развитие современных технологий позволило существенно улучшить результаты хирургического лечения геморроя – уменьшить выраженность послеоперационных болей, снизить количество осложнений и рецидивов, сократить сроки стационарного лечения и реабилитации. Эти успехи способствуют увеличению «привлекательности» хирургического лечения геморроя, как для пациентов, так и  для хирургов.

Оперативное лечение обычно выполняется в условиях стационара. Подготовка назначается накануне операции и включает мероприятия по освобождению прямой кишки от каловых масс (клизмы и/или слабительные препараты). Операции по поводу геморроя могут выполняться как под местной анестезией, так и под общим наркозом, одним из наиболее эффективных и безопасных видов обезболивания является также эпидуральная или спинальная анестезия.

В настоящее время, в хирургическом лечении геморроя выделяется три основных метода, имеющих принципиальные различия – это геморроидэктомия, циркулярная степлерная геморроидопексия по Лонго, и трансанальная геморроидальная деартериализация.

Геморроидэктомия – подразумевает хирургическое удаление геморроидальных узлов. До настоящего времени предложено более 300 способов геморроидэктомии, но в реальной практике широко применяются только несколько из них.

В 1927 г., в госпитале Св. Марка в Лондоне, английские проктологи E. Milligan и C. Morgan предложили способ геморроидэктомии, который до настоящего времени остается «золотым стандартом» лечения геморроидальной болезни. Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану заключается в иссечении снаружи-внутрь трех групп внутренних и наружных геморроидальных узлов, с прошиванием и перевязкой их сосудистой ножки у основания. При этом в анальном канале образуется три раны, по форме напоминающие лопасти вентилятора. Раны не ушиваются, а остаются открытыми, и самостоятельно заживают в течение 3 – 4 недель, поэтому операцию Миллигана-Моргана часто называют «открытой геморроидэктомией».

Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану

Рис. 24. Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану

В 1959 г. J.A. Ferguson предложил свой вариант удаления геморроидальных узлов, который также получил широкое распространение и известен как «закрытая геморроидэктомия». Отличием от операции Миллигана-Моргана является то, что раны анального канала ушиваются наглухо. Преимуществом геморроидэктомии по Фергюсону считают относительно быстрое и менее болезненное заживление ран в заднем проходе, а недостатком является большая частота воспалительных осложнений.

Геморроидэктомия по Фергюссону

Рис. 25. Геморроидэктомия по Фергюссону

Обе операции повсеместно получили широкое распространение. Следует отметить, что проктологи в Европе чаще отдают предпочтение открытой технике геморроидэктомии, а в США – закрытой. Были предложены многочисленные модификации этих вмешательств,  в том числе, так называемая «полуоткрытая геморроидэктомия», которая сочетает преимущества обоих методов. Отличие этого вида операции заключается в том, что слизистые раны анального канала ушивают, а рану на коже оставляют открытой, это обеспечивает хороший отток раневого отделяемого, предупреждает послеоперационный отек перианальной области.

Принципиально важными моментами геморроидэктомии являются:

  • иссечение трех основных скоплений геморроидальной ткани (на 3, 7 и 11 ч у.ц.), предпочтительно удаление внутренних и наружных узлов единым блоком;

  • обязательна высокая перевязка выделенной сосудистой ножки каждого узла – это обеспечивает радикальность вмешательства;

  • при удалении трех групп узлов необходимо оставлять между ними достаточной ширины участки здоровой кожи и слизистой оболочки (за счет этих «мостиков» происходит заживление ран) – при несоблюдении этого условия развиваются рубцовые стриктуры (сужения) заднего прохода.

Принципиально иной метод геморроидэктомии (пластическая геморроидэктомия) был предложен в 1956 г. известным английским проктологом Аланом Парксом. При геморроидэктомии по Парксу над геморроидальным узлом рассекают слизистую оболочку, из-под нее выделяют и удаляют только расширенные геморроидальные сосуды. В конце операции края рассеченной слизистой вновь возвращают на место, и фиксируют отдельными швами. Операция технически сложна, и выполняется достаточно редко, по специальным показаниям.

Геморроидэктомия по Парксу

Рис. 26. Геморроидэктомия по Парксу

Благодаря развитию современных медицинских и инженерных технологий, были разработаны модификации классических методов геморроидэктомии, существенно улучшившие результаты лечения. Среди них важнейшее место заняли способы геморроидэктомии с энергетическими способами рассечения тканей, когда геморроидальные узлы иссекаются не скальпелем и ножницами, а с помощью лазера, ультразвука, или высокочастотного электрического тока.

Радиоволновая геморроидэктомия – выполняется с помощью аппарата «Сургитрон», или радиоволнового скальпеля. Прибором создается радиочастотный ток (3,8 – 5,0 МГц), который не рассекает ткани, а мгновенно испаряет клетки, при этом образуются микроскопически точные разрезы, для хирурга создаются оптимальные условия видимости всех слоев и структур, удаление геморроидальных узлов происходит малотравматично. Повреждение окружающих тканей минимальное, раны после использования Сургитрона заживают быстрее, и болевые ощущения выражены незначительно. На сегодняшний день радиоволновой метод является в проктологии одним из наилучших.

Аппарат «Сургитрон»

Рис. 27. Аппарат «Сургитрон»

Геморроидэктомия с применением аппаратов биосварки и «Ligasure». При этом методе геморроидэктомии рассекаемые ткани одновременно «завариваются» под действием высокочастотного тока, геморроидэктомия при этом происходит бескровно, и наложения швов обычно не требуется. Небольшим недостатком метода, по сравнению с радиоволновой техникой, является несколько большее нагревание тканей в области вмешательства, что может ухудшать условия для заживления раны.

Геморроидэктомия с применением ультразвукового (гармонического) скальпеля. Ультразвуковой скальпель «Harmonic» состоит из блока-генератора и рабочего инструмента, напоминающего ножницы. Генератор создает на рабочей части инструмента ультразвуковые колебания высокой частоты, которые, передаваясь тканям, вызывают в них так называемый эффект кавитации – жидкость  внутри клеток как будто вскипает, и клетки «взрываются». При этом и происходит рассечение тканей, разрез получается малотравматичным и почти бескровным. Единственным недостатком геморроидэктомии с помощью ультразвукового скальпеля является высокая стоимость аппаратуры и одноразовых рабочих рукояток.

Лазерная геморроидэктомия, на которую возлагались некогда большие надежды, в реальности не получила широкого распространения – в первую очередь, из-за дороговизны, громоздкости и сложности эксплуатации лазерной аппаратуры, а также в связи с тем, что точно регулировать воздействие лазерного луча на ткани не всегда возможно.

Методы геморроидэктомии, основанные на простой перевязке геморроидальных узлов (Субботина, Рыжих), и ранее широко распространенные на территории Советского Союза, со временем показали свою несостоятельность – они сопровождаются большим количеством рецидивов и осложнений, и поэтому были почти повсеместно оставлены. Причиной рецидивов является то, что при простой перевязке геморроидальных узлов большая часть кавернозной геморроидальной ткани в подслизистом слое анального канала остается сохранена. Применение этих методов нецелесообразно.

В 1882 г. Witehead предложил операцию, заключающуюся в циркулярном (круговом) иссечении слизистой анального канала с геморроидальными узлами. После кратковременного периода увлечения геморроидэктомией по Уайтхеду обнаружились многочисленные трагические результаты этих вмешательств. В значительном количестве случаев операция сопровождается непоправимо тяжелыми осложнениями – рубцовыми деформациями и сужениями заднего прохода, недержанием кала, поэтому метод Уайтхеда подвергся резкой критике, и был практически забыт. Несмотря на столь неблагополучную историю, некоторые хирурги до сих пор упорно отстаивают преимущества этой операции, и продолжают выполнять ее в различных модификациях. Такие попытки следует признать значительно опаснее самого заболевания (геморроя), и предостерегать врачей и пациентов от выполнения геморроидэктомии по Уайтхеду.

В конце двадцатого века были разработаны принципиально новые, малотравматичные оперативные вмешательства при геморрое, практически не уступающие по эффективности классической геморроидэктомии. Одним из таких методов является степлерная геморроидопексия по Лонго.

Операция Лонго

Новый метод лечения геморроя был впервые предложен в 1981 г. советскими хирургами из Целинограда С.Н. Кобландиным и Ю.Л. Шальковым и позже усовершенствованный итальянскими проктологами Mario Pescatori (1997) и Antonio Longo (1990, 1998). Именно благодаря работам Лонго операция приобрела нынешний вид, и получила всемирное признание.

Операция Лонго выполняется в стационаре, обычно под наркозом или эпидуральной анестезией. Пациент располагается в положении, как на гинекологическом кресле. Продолжительность вмешательства, в среднем, не превышает 15 – 20 минут.

В отличие от классической геморроидэктомии, подразумевающей именно удаление геморроидальных узлов, метод Лонго базируется на других принципах. В основе его лежит цель устранить основные патологические механизмы геморроя – избыточный приток крови к геморроидальным узлам и выпадение слизистой анального канала, благодаря чему и достигается излечение. Операция Лонго выполняется с помощью специального прибора – циркулярного хирургического сшивающего аппарата (степлера). После раскрытия заднего прохода специальным аноскопом, над геморроидальными узлами, на 3 – 5 см выше зубчатой линии накладывается так называемый кисетный шов – слизистая оболочка прошивается по кругу одной нитью, после чего в анальный канал вводится сам степлер. С помощью нитей кисетного шва, излишняя, выпадающая слизистая прямой кишки над геморроидальными узлами втягивается внутрь степлера. Одним движением, в момент срабатывания степлера, встроенный нож отсекает зажатую в аппарат циркулярную полосу слизистой, одновременно пересекаются и все сосуды, кровоснабжающие геморроидальные узлы. Края рассеченной слизистой оболочки одномоментно сшиваются двумя рядами маленьких титановых скрепок. При этом все выпадающие узлы подтягиваются кверху, и фиксируются скрепками в своем первоначальном нормальном положении. Лишенные притока крови, геморроидальные узлы в течение нескольких дней запустевают, как сдувшийся воздушный шарик. Через время скрепки самостоятельно отторгаются, а в месте операции формируется рубцовая ткань, предупреждающая развитие рецидивов.

Благодаря тому, что все вмешательство происходит на высоте 5-6 см над задним проходом, в чувствительной области анального канала не остается никаких ран, и болевой синдром после операции практически отсутствует, нет риска повреждения мышц заднего прохода и развития стриктуры, не требуются специальный уход за раной и перевязки. Пациенты после операции Лонго активизируются в тот же день, и обычно проводят в стационаре не более 1-3 суток. К нормальному режиму жизни можно возвращаться уже через 1-2 недели. Осложнения после операции Лонго крайне редки, а рецидивы случаются не более чем в 3 – 9 % случаев, что сопоставимо с результатами классической геморроидэктомии.

Операция Лонго

Рис. 28. Операция Лонго

Видео 3. Операция Лонго

Противопоказаниями к операции Лонго являются сужения и нагноительные процессы заднего прохода, а также большие наружные геморроидальные узлы.

В настоящее время в мире накоплен опыт успешного выполнения нескольких десятков тысяч вмешательств, благодаря чему операция Лонго рекомендована большинством проктологических обществ Америки и Европы в качестве метода выбора при геморрое 3 и 4 стадии, без выраженных наружных геморроидальных узлов.

Трансанальная геморроидальная деартериализация

Конкурирующим методом для операции Лонго в последние годы становится метод трансанальной геморроидальной деартериализации (ТГД или THD). Метод предложен в 1995 г. японским хирургом Kazumasa Morinaga, с тех пор был усовершенствован, и нашел многочисленных приверженцев во всех странах мира. Другое название метода – лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерографии, у иностранных авторов чаще всего используется аббревиатура HAL (Hemorrhoids Artery Ligation).

Показанием к операции является вторая, реже – третья стадия геморроидальной болезни. Операция может выполняться в стационаре кратковременного пребывания. Несмотря на то, что имеются сообщения об успешном амбулаторном применении метода, чаще все-таки требуется госпитализация на 1 сутки. Подготовка к операции стандартная. Может быть использован общий наркоз, эпидуральная или местная анестезия. Пациент размещается лежа, как в гинекологическом кресле.

Как и при операции Лонго, в основе метода лежит прекращение притока крови к геморроидальным узлам и устранение выпадения слизистой оболочки. Для процедуры используется прибор, работающий по принципу аппарата для ультразвукового исследования (УЗИ). Миниатюрный ультразвуковой датчик встроен в специальный аноскоп, снабженный боковым окном для выполнения процедуры.  После введения аноскопа в прямую кишку, с помощью ультразвукового допплеровского датчика выявляют расположение артерий, кровоснабжающих геморроидальные узлы. Чаще всего обнаруживается от трех до шести таких сосудов. Через окно в стенке аноскопа артерии прошивают и перевязывают нитью. Лишенные кровоснабжения геморроидальные узлы спадаются. После прошивания еще раз проверяют отсутствие кровотока с помощью допплеровского ультразвукового датчика. Если имеется выпадение слизистой прямой кишки, то выполняют второй этап операции, так называемый лифтинг геморроидальных узлов. Для этого на выпадающие участки слизистой оболочки накладывают специальный шов так, чтобы они гофрировались и втянулись внутрь прямой кишки. При завязывании шва слизистая, собранная в складки, фиксируется в нормальном расположении.

Трансанальная геморроидальная деартериализация

Рис. 29. Трансанальная геморроидальная деартериализация

Видео 4. Трансанальная геморроидальная деартериализация

Обычно вмешательство занимает 25 – 30 минут. Несомненным преимуществом операции является ее малая травматичность – в заднем проходе не наносятся разрезы, не иссекаются ткани, не остается раневых поверхностей. Трудоспособность пациентов восстанавливается в течение недели.
Несмотря на большую привлекательность, и хорошие непосредственные результаты, полученные большинством исследователей, трансанальная геморроидальная деартериализация является на сегодняшний день только опциональным, альтернативным методом, и пока не может в полной мере конкурировать ни с операцией Лонго, ни с традиционной геморроидэктомией. Это связано с тем, что широта возможностей метода ограничена второй и начальной третьей стадией геморроидальной болезни, и еще нет достаточно многочисленных данных об отдаленных результатах лечения. Тем не менее, лавинообразно нарастающая популярность методики, несомненно, приведет к тому, что трансанальная геморроидальная деартериализация со временем займет свое достойное место среди малоинвазивных хирургических методов лечения геморроя.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОРРОЯ

Хроническое течение геморроидальной болезни у большинства пациентов сопровождается периодами обострения. Термин «Острый геморрой», столь часто использующийся проктологами на территории постсоветского пространства, на самом деле является собирательным понятием, и может обозначать совершенно различные болезненные состояния. Эти состояния правильнее рассматривать каждое в отдельности, и расценивать как осложнения геморроя:

1. Острый перианальный тромбоз;

2. Острый тромбоз и ущемление внутренних геморроидальных узлов;

3. Эрозивный (анемизирующий) геморрой;

Острый перианальный тромбоз – пожалуй, одно из наиболее частых «геморроидальных событий». Он может развиваться как у пациентов с геморроем, так и у вполне здоровых (особенно – молодых) людей, ранее не отмечавших никаких признаков болезни. Чаще всего, пациенты сами обращают внимания на причину возникновения проблемы – тяжелая физическая нагрузка, переохлаждение, эпизод запора, обильное алкогольное возлияние. В основе острого перианального тромбоза лежит образование сгустков крови (тромбов) в подкожных венах вокруг заднего прохода (то есть, ниже зубчатой линии). Заболевание может протекать в нескольких формах:

  • локальный перианальный тромбоз;

  • диффузный перианальный тромбоз;

  • перианальная гематома.

Перианальный тромбоз

Рис. 30. Перианальный тромбоз

Локальный (или сегментарный) перианальный тромбоз встречается чаще всего. Начало болезни острое. Внезапно пациент обнаруживает рядом с задним проходом припухлость, напоминающую плотный шарик, размерами с горошину или больше. Одновременно возникают более или менее острые боли, они носят пульсирующий и тянущий характер. Припухлость может быстро увеличиваться в размерах, присоединяется отек и воспаление. Острые проявления заболевания продолжаются примерно в течение трех суток. К четвертому дню отечность в области заднего прохода обычно начинает уменьшаться, вместе с ней постепенно уменьшаются боли. Довольно часто истонченная растянутая кожа над  тромбированными венами изъязвляется и разрывается, это сопровождается отхождением сгустков и кровотечением, с последующим уменьшением болей. После стихания отека и воспаления, тромбы, оставшиеся в сосудах, уплотняются, и остаются под кожей в виде подвижных узелков, способных впоследствии вновь и вновь воспаляться.

Лечение может быть консервативным – диета, ограничение нагрузок, медикаменты, способствующие устранению болей и отека. Зачастую, в начальный период  тромбоза (до 3 – 5 суток), при выраженных болях и при неэффективности медикаментозного лечения, показано оперативное вмешательство – тромбэктомия. Эта несложная процедура выполняется амбулаторно, под местной анестезией, занимает несколько минут, и тотчас же приносит облегчение. Заключается она в том, что разрезом длиной до 0,5 – 1 см над тромбами рассекается кожа, и сгустки удаляются вместе с пораженной веной. Рана чаще остается открытой, и самостоятельно заживает в течение 5 – 7 дней. Использование для тромбэктомии радиоволнового метода «Сургитрон» улучшает результаты лечения.

Тромбэктомия

Рис. 31. Тромбэктомия

Диффузный перианальный тромбоз отличается от локального тем, что тромбы образуются не на ограниченном участке, а сразу во множестве подкожных вен, циркулярно вокруг всего заднего прохода. Обычно диффузный перианальный тромбоз осложняет наружный геморрой. Возникает сильный отек области заднего прохода, интенсивные боли, затруднения при дефекации.  Больным назначается полный покой, холод на область заднего прохода, диета и медикаменты для системного и местного применения, способствующие снятию боли, отека, улучшению венозного оттока от перианальной области. Иногда необходима госпитализация. Оперативные вмешательства при этой форме тромбоза не выполняются. Лечение занимает срок около 1 месяца. После стихания острого воспаления необходимо тщательное обследование и лечение геморроя в плановом порядке.

Перианальная гематома – относительно редкая форма геморроидальных кризов. Заболевание начинается, как и локальный тромбоз. Из-за высокого напряжения в тромбированных венах происходит их разрыв, но не наружу, а под кожу перианальной области, куда и изливаются кровь и сгустки, образуется собственно гематома, напоминающая синяк, кровоподтек.  Обычно консервативное лечение приносит быстрое облегчение.

Острый тромбоз и ущемление внутренних геморроидальных узлов – одна из частых и самых тяжелых форм осложненного геморроя. Тромбы (сгустки крови) образуются во внутренних геморроидальных узлах, что приводит к их быстрому и значительному увеличению в размерах, и тромбированные узлы выходят наружу из заднего прохода. Возникающие при этом боли вызывают рефлекторный спазм мышц сфинктера, который, сокращаясь, ущемляет выпавшие узлы, еще больше затрудняя в них кровоток и «запирая» их снаружи, делая самостоятельное вправление невозможным (зарубежные проктологи используют точное образное выражение «инкарцерация» – то есть, буквально, заключение для узлов). Резко нарастает отек тканей вокруг прямой кишки, дефекация становится практически невозможной. Могут отмечаться повышение температуры и задержка мочеиспускания. Часто развивается массивное кровотечение. При несвоевременном лечении может развиваться некроз (омертвение) и нагноение ущемленных узлов, что делает ситуацию жизнеугрожающей. Ущемление внутренних геморроидальных узлов является показанием для немедленной госпитализации в специализированный проктологический стационар. Обычно лечение начинается с медикаментозной блокады области заднего прохода, позволяющей устранить боли и спазм мышц, и вправить ущемленные узлы в прямую кишку. Проводится консервативная терапия в течение 1 – 3 недель, и операция в плановом порядке. В особо тяжелых случаях прибегают и к срочной геморроидэктомии.

Эрозивный (анемизирующий) геморрой также относится к осложненным формам болезни, и вызван образованием эрозий (изъязвлений слизистой) внутренних геморроидальных узлов, что сопровождается развитием регулярных обильных кровотечений. Кровь выделяется в большом количестве, струйкой и брызгами, при каждой дефекации, а иногда и просто в состоянии покоя. Такая массивная потеря крови быстро приводит к развитию анемии (малокровия) – снижению содержания гемоглобина и красных кровяных телец, пациенты начинают испытывать слабость, головокружение, потерю аппетита. Иногда кровотечение не прекращается, а становится продолжающимся в течение нескольких часов. Это состояние непосредственно угрожает жизни. Во всех случаях эрозивного геморроя необходима срочная консультация проктолога. Чаще предпочтение отдается хирургическим методам лечения.

Нередко геморрой осложняется развитием сопутствующих заболеваний заднего прохода – анальных трещин, свищей прямой кишки, парапроктита. Практически всегда в таких случаях показано хирургическое лечение. Более подробно эти заболевания описаны в соответствующих разделах.

АНАЛЬНЫЕ БАХРОМКИ

Анальные бахромки – это небольшие выступающие складки кожи вокруг заднего прохода, которые зачастую неправильно расцениваются пациентами, а иногда и врачами (не проктологами) как геморрой. Называть их геморроидальными узлами не вполне корректно.

Анальные бахромки обычно образуются в местах перенесенного перианального тромбоза, очень часто – у женщин после родов. Чаще всего, сами по себе они никак не беспокоят пациента, представляя в первую очередь, косметическую проблему, затрудняя гигиену перианальной области и причиняя дискомфорт при ношении определенных видов нижнего белья. Тем не менее, именно анальные бахромки являются одним из наиболее частых поводов для визита к проктологу у женщин. С точки зрения проктологии, удаление их хирургическим путем не всегда оправдано – цель не всегда стоит средств. Тем не менее, желание пациентки восстановить эстетичный вид промежности и устранить гигиенические трудности обычно приветствуется врачами.

Удаление бахромок может быть выполнено амбулаторно, под местной анестезией.  Использование для операции радиоволнового метода и внутрикожных швов позволяет добиваться прекрасных косметических результатов. Восстановительный период после вмешательства может занимать период от 2 до 4 недель. К сожалению, удаление бахромок не исключает возможности их повторного образования в будущем.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОРРОЯ

«Будущее принадлежит медицине предупредительной» – этот известный афоризм великого  русского хирурга Николая Ивановича Пирогова, по-прежнему актуален через полтора столетия, в том числе – и в отношении проктологических заболеваний.

Геморрой встречается только у человека, он никогда не развивается ни у каких животных, это – болезнь прямохождения, болезнь прогресса и цивилизации.  

Пожалуй, ежедневные проблемы, связанные с опорожнением прямой кишки, могут беспокоить людей больше, чем, например, затруднения с приемом пищи. Геморрой может доставлять такой невероятный дискомфорт и настолько ухудшает качество жизни, что даже стал основой для обиходных выражений и поговорок. «Геморроем» стали называть нудные, докучливые, неприятные повседневные проблемы, и это как нельзя более удачное сравнение.

Пока Вы еще не успели столкнуться с этими трудностями, попытайтесь слегка изменить свои привычки к лучшему. Рекомендации по профилактике геморроя крайне просты и очевидны, они доступны всем. Уже через короткое время Вы можете забыть, что когда-либо вели себя иначе.

  • Ведите подвижный образ жизни, больше гуляйте и находитесь на свежем воздухе;

  • Занимайтесь плаванием, легкими игровыми видами спорта;

  • Употребляйте больше жидкости и растительной пищи, богатой клетчаткой;

  • Не увлекайтесь алкоголем и острой пищей;

  • Следите за регулярным опорожнением кишечника, старайтесь не натуживаться в туалете;

  • Избегайте использования туалетной бумаги, подмывайтесь прохладной водой;

  • При первых симптомах геморроя обращайтесь к проктологу безотлагательно.

ГЕМОРРОЙ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Геморрой очень часто сопровождает беременность, геморроидальные события нередко беспокоят женщин сразу после родов.  В основе этого лежат физиологические механизмы. Дело в том, что увеличенная во время беременности матка сдавливает кровеносные сосуды в малом тазу, что затрудняет венозный отток от геморроидальных сплетений, способствует застою крови в них, и увеличению геморроидальных узлов. Также, из-за сдавления маткой прямой кишки, и изменений питания, у беременных женщин нередко отмечаются запоры, еще более усугубляющие состояние заднего прохода. Во время родов организм женщины испытывает экстремальные нагрузки, максимальное натуживание, растяжение тканей промежности и давление на задний проход, что приводит к развитию осложнений геморроя.

Наиболее частыми проблемами во время беременности и в послеродовый период являются острые перианальные тромбозы и геморроидальные кровотечения. Сложность проблемы заключается в том, что выполнение малоинвазивных (безоперационных) процедур у беременных не рекомендуется, а большинство медикаментов, используемых для лечения обострений, противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания. Так или иначе, всегда необходима консультация проктолога. Этого не стоит опасаться – проктологический осмотр у беременных выполняется крайне щадящим образом. Обычно в первую очередь рекомендуются мероприятия, направленные на размягчение стула, водный туалет, использование безвредных масляных свечей и микроклизм  (например, с облепиховым маслом). Редко, в случаях крайне тяжелых обострений, показано хирургическое лечение.

Если Вы уже сталкивались с проявлениями геморроя ранее, и теперь планируете беременность – разумно посетить проктолога заблаговременно, и решить проблему геморроя прежде, чем она поставит Вас и Вашего врача в затруднительную ситуацию. Возникновение геморроидальных событий во время беременности может доставить слишком много неприятных хлопот.

Последняя модификация: 04.12.15 10:58