Анальные трещины

Анальная трещина

– это линейный или овальный дефект слизистой анального канала. Анальная трещина, наряду с геморроем – одно из наиболее частых проктологических заболеваний, и самая частая причина болей в заднем проходе. До 12 – 22 % пациентов обращаются к проктологу именно с анальной трещиной.

Анальная трещина

Рис. 1. Анальная трещина

Различают острые и хронические анальные трещины. Свежие, недавно образовавшиеся трещины (до 1 месяца) – имеют небольшую глубину и гладкие, мягкие края, на дне находятся волокна внутреннего сфинктера заднего прохода – такие трещины называются острыми. Со временем края дефекта слизистой грубеют, обрастают рубцами, дно покрывается фиброзной тканью – и трещина становится хронической. Различия между острыми и хроническими трещинами принципиальны, поскольку определяют разные подходы в лечебной тактике.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

В основе формирования анальной трещины лежит непосредственно механическое повреждение слизистой анального канала. Действующими факторами таких повреждений наиболее часто являются твердый, или наоборот, частый жидкий стул, чрезмерное натуживание, роды, анальный секс. Не менее чем у половины пациентов анальная трещина развивается на фоне геморроя.

К редким причинам образования трещин относятся специфические инфекции – такие как грибковый (кандидозный) дерматит, папилломавирусная инфекция и ВИЧ/СПИД, и воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона и язвенный колит. Такие трещины требуют лечения, в первую очередь, основного заболевания.

СИМПТОМЫ И МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для анальных трещин характерна триада симптомов: боль во время и после дефекации, спазм мышц сфинктера заднего прохода и малые кровотечения после дефекации. Попробуем разобраться, как возникают эти симптомы.

Анальные трещины чаще всего локализуются в типичном месте – на задней стенке анального канала, несколько реже – на передней его стенке (особенно у женщин). Боковые трещины встречаются очень редко, и обычно вызваны специфическими причинами. «Излюбленные» места формирования трещин не случайны. Форма заднего прохода такова, что сзади и спереди (проктологи говорят – на 6 и 12 часах по  циферблату) образуются две наиболее глубокие складки, так называемые комиссуры. В области этих складок наиболее развит подслизистый связочный аппарат, и слизистая фиксирована к подлежащим мышцам сфинктера, малоподвижна. На область передней и задней складок оказывается наибольшее давление при натуживании и при прохождении калового комка. Именно потому, что в участках комиссур слизистая оболочка малоподвижна, а в соседних с ними участках она перемещается свободнее, и происходит разрыв тканей. Аналогия для понимания этого механизма очень проста – положите на стол лист бумаги, посредине прижмите его линейкой, а затем потяните за свободный край. Листок порвется в неподвижном месте – по краю линейки. Так происходит и со слизистой анального канала.

При разрыве слизистой, а затем и при прохождении над разрывом каловых масс, возникает острая боль, которая вызывает спазм сфинктера заднего прохода. Спазмированные мышцы сдавливают область трещины еще сильнее, из-за чего боль только усиливается. Усиление боли способствует усилению спазма. Так развивается классический порочный круг при анальной трещине: боль – сфинктероспазм – боль. В результате действия этого порочного круга, боль после дефекации может продолжаться несколько часов, и даже суток. Пациенты начинают опасаться похода в туалет, и задерживают стул. Это приводит к усугублению запоров, и плотный кал травмирует трещину еще больше. Зачастую, измученные болью и невозможностью нормально оправиться, пациенты с анальной трещиной становятся крайне раздражительными, нервозными, у них ухудшается сон и аппетит, может развиться депрессия, потеря в весе. Опытные проктологи иногда могут поставить диагноз такому пациенту еще на пороге кабинета.

Ткани в области передней и задней комиссур обычно плохо кровоснабжаются, и поэтому острая трещина, возникшая в этом месте, плохо заживает самостоятельно. Более того, постоянный спазм мышц продолжает сдавливать и травмировать края раны, и со временем они начинают грубеть, обрастать рубцами. Длительный спазм мышц способствует развитию утолщения (гипертрофии) внутреннего анального сфинктера. Края трещины приподнимаются, становятся толстыми, а рана между ними приобретает форму «лодочки» – глубокой, с высокими и плотными бортами. Так трещина становится хронической. Рубцовая ткань вокруг трещины разрастается, в области ее внутреннего и наружного концов образуются узелки. Такое утолщение снаружи называется сторожевым, или пограничным бугорком, а внутри прямой кишки – анальным сосочком. Иногда, при длительно существующих трещинах, рубцовый процесс распространяется на всю полуокружность заднего прохода, и захватывает внутренний сфинктер, способствуя сморщиванию тканей – такой процесс называется пектенозом, и может приводить к сужению (стриктуре) ануса.

Хроническая анальная трещина

Рис. 2. Хроническая анальная трещина.

Очень часто анальные трещины осложняют течение геморроя. Это объясняется тем, что слизистая над геморроидальными узлами становится избыточно подвижной, и стремится к выпадению из заднего прохода. При дефекации эти участки слизистой смещаются значительно больше, чем в области передней и задней комиссуры, поэтому легко происходит разрыв. Трещины при геморрое протекают тяжелее – они всегда глубокие, геморроидальные узлы нависают по краям трещины, как утесы над узкой горной речкой.

ДИАГНОСТИКА АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

Диагностика анальной трещины довольно проста, зачастую предполагать диагноз можно уже по жалобам пациента. Для выявления трещины врачу проктологу необходимо при наружном осмотре перианальной области осторожно раздвинуть края заднего прохода, чтобы увидеть трещину. Она представляет собой линейный, овальный или треугольный дефект на стенке анального канала, в дне ее обычно видны оголенные волокна внутреннего сфинктера.

Проктологический осмотр при трещине

Рис. 3. Проктологический осмотр при трещине

Пальцевое исследование при трещине болезненно, для его проведения врач вводит палец, обильно смазанный обезболивающей мазью, по противоположной от трещины стенке заднего прохода, при этом выявляется и сфинктероспазм. Чаще всего на этом обследование можно прекратить.

Инструментальные исследования (аноскопия, ректороманоскопия, см. проктологическое обследование) при анальной трещине возможны только после специального обезболивания. Они необходимы для выявления другой патологии со стороны прямой и ободочной кишки – геморроя, колитов, опухолей и пр.

Наиболее важно дифференцировать анальные трещины и другие заболевания, которые сопровождаются похожими проявлениями – геморрой, острый и хронический парапроктит, рак анального канала, сифилитический шанкр, язвенный колит и  др.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

Консервативная терапия анальных трещин является первой, и обязательной ступенью в лечении всех больных – только в случае ее неэффективности показано оперативное лечение. Она базируется на устранении  основных механизмов развития трещины:

  • устранение запоров;

  • устранение болей;

  • устранение сфинктероспазма.

Устранение запоров и размягчение стула является важнейшей мерой, и достигается, в первую очередь, нормализацией питания, введением в рацион продуктов, содержащих клетчатку и достаточного количества жидкости. При неэффективности этих мер, зачастую используются легкие слабительные препараты.

Для снятия болевых ощущений после дефекации используются многочисленные препараты для местного применения (свечи, мази, гели), содержащие местные анестетики (лидокаин, бензокаин, анестезин и пр.) или нестероидные анальгетики (например, диклофенак, мелоксикам, кетопрофен). Следует отметить, что введение свечей при анальных трещинах чаще всего затруднено, и может только усиливать боли и способствовать дополнительной травматизации трещины, поэтому предпочтение следует отдавать мягким лекарственным формам – мазям и гелям. Наносить мазь лучше всего после тщательной водной гигиены, и использовать для этого не готовые пластмассовые наконечники и аппликаторы, а собственный палец, с коротко остриженными ногтями. Медленно и аккуратно, круговыми массирующими движениями, мазь наносится сначала снаружи, а затем кончиком пальца постепенно – внутрь заднего прохода, на глубину не более 1 – 1,5 фаланги, не вызывая при этом сильных болевых ощущений.

Борьба со сфинктероспазмом – самая сложная, и самая важная задача лечения трещины. Традиционные мероприятия, с которых все начинается – теплые сидячие ванночки и свечи со спазмолитическими препаратами и красавкой. К сожалению, эти меры нередко не обеспечивают достаточного эффекта. До настоящего времени не утратили значения при острых трещинах и проводниковые блокады (за счет введения местных анестетиков в область прохождения нервов на промежности достигается обезболивание и кратковременное выключение тонуса сфинктера).

Наиболее эффективным средством для устранения спазма сфинктера являются мази на основе нитроглицерина. За рубежом этот факт давно общепризнанный, и местные препараты 0,2 – 0,4% нитроглицерина являются стандартом терапии анальных трещин. По не вполне понятным причинам, ни один из этих медикаментов не зарегистрирован на территории Украины и РФ.

Одной из популярных методик консервативного лечения трещин является введение в мышцу сфинктера препаратов ботулотоксина («Ботокс», «Диспорт»), которые также используются для лечения мимических морщин. Их действие основано на прерывании нервно-мышечной передачи, благодаря чему наступает временный «паралич» отдельных участков мышц сфинктера, и спазм надежно устраняется на 2 – 6 месяцев. Обычно этого времени с лихвой достаточно для заживления трещины. Ограничивает широкое распространение метода  высокая стоимость препарата (она превышает затраты даже на оперативное лечение) и потенциальная опасность  возникновения гнойных осложнений в местах инъекций.

Обычно, неэффективность консервативного лечения в течение 1 месяца определяет показания к операции.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение анальных трещин показано при безуспешности консервативной терапии, и преследует, в первую очередь, две цели – устранение рубцовых краев трещины, и создание условий для успешного заживления раны, путем устранения сфинктероспазма.

Иссечение анальной трещины

Иссечение трещины выполняется с целью устранить все рубцовые изменения в анальном канале, и сформировать на месте трещины плоскую рану, с ровными и мягкими краями, способную к быстрому заживлению. Ране придают форму треугольника, вершиной обращенного в сторону прямой кишки и с основанием на коже, для того, чтобы заживление происходило из просвета кишки наружу. Обычно рану после иссечения трещины не ушивают, а оставляют открытой для свободного оттока раневого отделяемого.

Иссечение анальной трещины

Рис. 4. Иссечение анальной трещины.

Одним из наиболее успешных и современных способов операции является радиоволновое иссечение анальной трещины с помощью аппарата «Сургитрон» – вмешательство выполняется с высокой точностью и минимальной травматичностью, заживление ран происходит быстрее и менее болезненно.

К сожалению, простое иссечение трещины не всегда позволяет добиваться стойкого выздоровления. Вторым необходимым условием для заживления трещины является устранение сфинктероспазма. Оно может достигаться различными способами.

Дивульсия сфинктера заднего прохода.

Дивульсия (растяжение) анального сфинктера – ранее один из наиболее широко распространенных способов снятия сфинктероспазма. Под наркозом, пальцами или ректальным зеркалом, постепенно расширяют задний проход так, чтобы ощутить, как мышечное кольцо анального жома натягивается. В классическом варианте дивульсию выполняли до ширины четырех поперечных пальцев. Растянутые мышцы на время теряют способность к спазму. Основным недостатком такой манипуляции является то, что при неконтролируемом растяжении наносится слишком большая травма, безвозвратно повреждается до 20% мелких мышечных волокон, могут образовываться гематомы, что в результате грозит развитием калового недержания. В этой связи, в Европе и США дивульсия сфинктера почти повсеместно была оставлена, и уступила место более щадящим мероприятиям.

Дивульсия сфинктера заднего прохода

Рис. 5. Дивульсия сфинктера заднего прохода

Сфинктеротомия

Сфинктеротомия – это дозированное рассечение спазмированной и утолщенной части внутреннего анального сфинктера, на протяжении анальной трещины. Благодаря такой процедуре наиболее надежно устраняется сфинктероспазм. Она может выполняться в нескольких вариантах.

Среди проктологов отечественной школы до последнего времени наиболее распространен метод  открытой задней сфинктеротомии. Заключается он в том, что волокна внутреннего сфинктера, обнаженные в ране на месте иссеченной трещины, разрезаются под контролем зрения. Преимуществом техники является относительная простота выполнения, и отсутствие необходимости в нанесении дополнительных разрезов. Однако такой метод сфинктеротомии имеет ряд существенных недостатков. В первую очередь, они связаны с тем, что после рассечения сфинктера рана становится очень глубокой, заживает длительно, и зачастую формируется деформация заднего прохода по  типу «замочной скважины». Результатом такой деформации может быть небольшое недержание, и подтекание слизи из прямой кишки. Именно поэтому, открытая задняя сфинктеротомия за рубежом практически не выполняется. Тем не менее, многие отечественные проктологи, имея большой опыт таких операций, обычно избегают подобных осложнений.

В подавляющем большинстве стран Европы и Америки  «золотым стандартом» лечения анальных трещин является боковая внутренняя сфинктеротомия. Операция может выполняться в открытом и закрытом вариантах. При открытой боковой сфинктеротомии по Парксу, рядом с задним проходом (обычно слева от него), на границе между внутренним и наружным сфинктером, выполняется небольшой разрез кожи (до 1 см). В этот разрез выводится край внутреннего анального сфинктера, и он пересекается под визуальным контролем на протяжении, соответствующем длине трещины. Рана может ушиваться, или оставаться открытой.

Открытая боковая внутренняя сфинктеротомия

Рис. 6. Открытая боковая внутренняя сфинктеротомия

Закрытая боковая сфинктеротомия выполняется с помощью длинного и узкого глазного скальпеля. Лезвие скальпеля вкалывают рядом с задним проходом в слой между внутренним и наружным сфинктером, а затем разворачивают перпендикулярно к анальному каналу, пересекая волокна внутреннего сфинктера на необходимом протяжении, под  контролем пальца.

Закрытая боковая внутренняя сфинктеротомия
Закрытая боковая внутренняя сфинктеротомия

Рис. 7. Закрытая боковая внутренняя сфинктеротомия

Боковая сфинктеротомия – эффективный и щадящий метод лечения анальной трещины, он лишен большинства недостатков других операций. Внутри анального канала не остается раны, спазм сфинктера ликвидируется, и поэтому послеоперационный период безболезненный практически с первых суток. Операции выполняются в стационаре кратковременного пребывания (обычно продолжительность стационарного лечения 1 сутки).  Риск деформации анального канала и недержания практически отсутствует. Поэтому, операция боковой сфинктеротомии завоевывает все большую популярность во всем мире.

В заключение стоит отметить, что лечение анальных трещин представляет достаточно сложную проблему, и требует участия квалифицированного специалиста – проктолога. В настоящее время все современные малоинвазивные и хирургические методы лечения анальной трещины доступны и в Вашем регионе

Последняя модификация: 21.12.11 19:19